מלאו את הפרטים ונחזור אליכם לייעוץ ראשוני
טופס זכאות לפיצוי
סוג האירוע/תאונה
בחרו סוג אירוע
▾
תאונת דרכים
תאונה בעבודה
נפילה במקום ציבורי
תאונת תלמידים
אירועי משרד הביטחון
אירוע איבה
רשלנות רפואית
נכות כללית/ילד נכה
האם קיים ביטוח חובה?
כן
לא
האם כבר נעשתה פנייה בעבר למוסד לביטוח לאומי?
כן
לא
האם כבר קיימת הכרה על האירוע?
כן
לא
האם קיים תיעוד של זירת התאונה?
כן
לא
תאריך האירוע/התאונה
תאריך פנייה ראשונה למרכז רפואי
חומרת הפגיעה
קלה
בינונית
קשה
האם כיום מיוצג ע״י עורך דין?
כן
לא
העלאת קבצים רפואיים/תמונות מהאירוע
בחרו קבצים
לא נבחרו קבצים
עד 10 קבצים, כל אחד עד 50MB.
תיאור התאונה/האירוע
המשך לשלב הבא
